Заявление на рассрочку погашения задолженности

От:

Адрес:

Ваш Email

Паспорт серия

Номер

Выдан

Дата выдачи

ИНН (СНИЛС)

№ ИНН (СНИЛС)

Контактный телефон:

Лицевой счет:

Прошу Вас предоставить рассрочку на погашение задолженности за услугу «электроснабжение» в размере

(сумма рассрочки) рублей,

предоплата оплачена согласно прилагаемому чеку в размере 50% от суммы долга

(сумма предоплаты) рублей

Основание:

В данный период не имею возможности оплатить накопившийся долг по услуге «электроснабжение» по причине

Обязуюсь погасить задолженность в течение трёх месяцев.

ПРИЛОЖЕНИЯ:

Копия документа, подтверждающего тяжелое материальное положение

Прикрепить копию документа

Чек об оплате 50% от суммы общего долга

Прикрепить копию чека

В соответствии с требованиями Федерального закона РФ от 27.07.2006 №152-ФЗ «О персональных данных» , я даю согласие ПАО «Астраханская энергосбытовая компания» и ООО «Межрегиональный расчетный центр» на обработку моих персональных данных.